肺部感染的治療在塵肺防治領(lǐng)域中占有很重要的位置，有效的預(yù)防和治療肺部感染對(duì)延緩塵肺進(jìn)展，提高患者的生存期都會(huì)起到極高的作用，近幾十年來(lái)，由于抗菌藥物不合理應(yīng)用以及廣譜抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致了致病原的變遷，耐藥菌株的大量出現(xiàn)給肺部感染的治療增加了難度，如何合理使用抗菌藥物已成為抗感染研究的焦點(diǎn)。我院塵肺患者約占職業(yè)病住院患者的70％～80％，通過(guò)臨床抗感染治療，體會(huì)到只有充分認(rèn)識(shí)塵肺患者的自身情況與病原微生物、抗感染藥物之間的關(guān)系，才能提高抗感染治療的效果。

1 影響塵肺抗感染治療的特殊因素

1.1 患者肺組織病理改變是由于粉塵引起的肺組織間質(zhì)進(jìn)行性纖維化和塵性肺氣腫，肺泡間質(zhì)性纖維化和水腫即減少抗菌藥物滲入組織的量，影響肺纖維灶組織中抗菌藥物的濃度。

1.2 宿主防御機(jī)制受損 患者肺內(nèi)沉著過(guò)量的粉塵，巨噬細(xì)胞在吞噬超負(fù)荷量的粉塵的過(guò)程中過(guò)量的損傷，一些毒塵、長(zhǎng)纖維粉塵及邊緣鋒利的粉塵也可造成巨噬細(xì)胞的死亡，不能自我更新。巨噬細(xì)胞的損傷消耗影響了自身對(duì)細(xì)菌吞噬力，另外矽塵對(duì)巨噬細(xì)胞有一定毒性，削弱巨噬細(xì)胞吞噬和滅菌能力。塵肺為消耗性疾病，多數(shù)Ⅱ期患者及伴有并發(fā)癥的患者都有營(yíng)養(yǎng)不良，這些情況都可影響抗菌藥物的治療。

1.3 頻繁應(yīng)用抗生素造成細(xì)菌耐藥 患者自身免疫力低下，普遍體質(zhì)較弱，抗病力差，是疾病易感人群。傷風(fēng)感冒、咳嗽發(fā)熱是常患病，不能及時(shí)控制癥狀會(huì)繼發(fā)肺部感染，醫(yī)師為了慎重起見(jiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)感冒發(fā)熱等癥狀即給予抗菌藥物治療，院外塵肺患者尤為突出，抗菌藥物基本成了傷風(fēng)感冒的常規(guī)用藥；相當(dāng)一部分患者認(rèn)為價(jià)格貴的藥是好藥，無(wú)針對(duì)性的自行購(gòu)買(mǎi)使用，促使了病原菌的變遷、耐藥以及機(jī)遇性感染；患者病理狀況造成了繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，使抗菌藥物的應(yīng)用頻率較常人增高，增加了細(xì)菌耐藥機(jī)會(huì)，也是影響抗感染治療的因素之一。

2抗菌藥物在塵肺臨床應(yīng)用中的思考

與正常肺部感染的治療相同，需明確病原學(xué)的診斷、藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥及細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果前的經(jīng)驗(yàn)用藥，但有些問(wèn)題對(duì)塵肺病人顯得尤為重要。①抗菌藥物有計(jì)劃的輪換使用，給耐藥菌創(chuàng)造一個(gè)恢復(fù)敏感的機(jī)會(huì)，臨床上常有這種情況，原已對(duì)某抗生素耐藥的細(xì)菌在停用一段時(shí)間后細(xì)菌可恢復(fù)對(duì)它的敏感性。對(duì)塵肺特殊的病理情況造成的易繼發(fā)感染這一人群非常重要；②到目前塵肺還是一組不可逆的病變，需要長(zhǎng)期的用藥以控制進(jìn)展及臨床癥狀，保留和限制某些新生抗菌藥物作為二線用藥，一可有效地控制細(xì)菌產(chǎn)生多重耐藥，二為以后的用藥留有充分的余地，三節(jié)省藥費(fèi)支出，降低治療費(fèi)用；③感染部位的組織濃度對(duì)治療效果起著決定性的意義，例如一些口服吸收差，生物利用度低的藥物如林可霉素、磷霉素、氟哌酸等有宜用于治療肺部感染。氨基糖苷類(lèi)藥物在痰液中的濃度僅為血液中的20％～30％，加上痰液中的鈣、鎂離子和膿液中的酸性和厭氧環(huán)境也會(huì)影響其抗菌活性，因此，該類(lèi)藥物不宜單獨(dú)用于肺部感染的治療。第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的紅霉素乳糖酸鹽在支氣管分泌物或肺組織的濃度足以控制對(duì)紅霉素敏感的致病菌，近年，第二代的羅紅霉素、阿奇霉素因其組織濃度高，生物利用度好的特點(diǎn)羅紅霉素150mg劑量多次給藥后，肺組織內(nèi)本品濃度可達(dá)5.6mg/L，很受我院臨床醫(yī)師的歡迎。青霉素雖在肺部的血濃度低，但因其低毒性可采用大劑量給藥，也是我院塵肺臨床中的常選藥，盡管如此，細(xì)菌耐藥的上升致使臨床就用價(jià)值逐年降低。第三代喹諾酮類(lèi)的環(huán)丙沙星，培氟沙星支氣管與血清濃度的比值均較高，近年也受到我院塵肺臨床醫(yī)師的歡迎。二代、三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物昂貴的價(jià)格限制了我院塵肺臨床的應(yīng)用。

3 綜合治療

塵肺病是一組消耗性的疾病，基本疾病造成的憋喘、咳嗽、咯痰等癥狀使病人處于痛苦中，也給繼發(fā)細(xì)菌感染制造了機(jī)會(huì)，改善這些癥狀需從多方面考慮，在應(yīng)用抗矽藥治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，有效地稀釋清除呼吸道中的分泌物，疏通氣道，一方面可減緩憋喘、咳嗽癥狀，部分呼吸道中的病原微生物也可隨之排出，對(duì)預(yù)防繼發(fā)肺部感染至關(guān)重要，另一方面當(dāng)用抗菌藥物治療感染時(shí)，很多抗菌藥物不易透過(guò)粘稠的呼吸道分泌物達(dá)到抑菌或殺菌濃度，稀釋粘液有助于提高抗菌藥物滲入的量。

（劉梅慶 崔丹峰）